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近年、企業の内部統制の議論が活発となっていますが、医療の分野においても効率的な運営の観点から内部統制を検討する必要があります。医療法人は営利を目的としない法人ですが、地域住民の求める質の高い医療サービスを効率よく提供するためには適正な利潤をあげなければなりません。内部統制はそのための経営管理そのものであると言うことが出来ます。

そこで、今回から数回に渡り、中央経済社より発行された「医療法人のための内部統制ハンドブック」より、内部統制に関するQ&Aをいくつか抜粋してご紹介するので参考にして頂ければと思います。

Q　当病院は開院以来｢思いやり｣と｢信頼｣を基本理念として職員相互の信頼関係を大切に運営しております。このような理念に｢内部統制｣という考え方はそぐわないのではないでしょうか？

Ａ

（1）人は誰でも間違いを犯す

　医療機関の管理者は、医師又は歯科医師でなければならず、また、医療法人の理事長は、原則として、医師又は歯科医師である理事のうちから選出されます

その医師および歯科医師は、医療、歯科医療および保健指導をつかさどることによって公衆衛生の向上および増進に寄与し、国民の健康な生活を確保するという職務の公共性から、高い品位と倫理を求められます。

　一般に、内部統制というと性悪説に立って不正を防止するため内部を取り締まり、職員間で監視し合うこととイメージされがちです。このような理解のもとでは高い品位と倫理を理念とする医療機関にとって内部統制は心理的抵抗感の強いものとなるでしょう。しかし、性善説か性悪説かというのは現実に医療事故、医療過誤、職員の不正などさまざまなリスクに直面している医療機関にとって意味のない議論といえます。

　人は誰でも間違いを犯すものです。医療現場における間違いは最悪の場合人命を失うことにも繋がるため医療機関にとって最も重要なリスクといえます。その間違いを最小限に食い止め、医療法人および個人の損失を未然に防止する仕組みが内部統制なのです。内部統制を検討する場合には、理事長をはじめすべての従業員がその意義を十分に理解してこのようなイメージに対する心理的な抵抗感を払拭することが大切です。

（２）現にある内部統制

内部統制とは、医業経営において間違いが起きないように確認を行い、問題があれば改善することをいいます。したがって、すべての医療法人において内部統制は意識するしないにかかわらず現に存在しているのです。内部統制が医療機関にとってなじまないもので必要ないという考え方はナンセンスであるだけでなく、職務に対する責任の不明確化というリスクを負うことにもなりかねません。

　内部統制を検討することとは、内部統制をゼロから構築することをいうのではなく、現にある内部統制の問題点を把握して対処することと理解すべきでしょう。

一言MEMO

医療法人の組織図
医療法人の組織図は、図１のような職能別分権制に基づいた組織図が一般的ですが、この中に人名の入っていないものが多く見受けられます。組織図を作成する際に留意すべきなのは、必ず人名を入れることです。組織は人が動かすものですし、それぞれの職務は人がおこない、その責任も人が負います。人が替われば組織も変わるのです。人名の入っていないものは組織図として不完全なものなのです。

２　不正が起こりやすい組織とは？

Ｑ　一般的に不正が起こりやすい病院にはどのような問題点があるのでしょうか？また、不正行為にはどのようなパターンがあるのでしょうか？

Ａ

以下の問題点がある病院は不正が起こりやすいので注意が必要です。

（１）職務が1人の職員に集中している病院

中小病院では職員の数が少ないので、日常業務を細かく分けて複数の職員に分担させることが困難です。

　1人の職員がまとまった職務を任されて、結果としてその職務について一切の権限をもつようになることもあります。また、長年勤務している職員に対しては経営者も大きな信頼を寄せて、職務を任せきりにする傾向があります。

　このような病院では、日常業務にチェックが入りにくく、不正が行われる可能性が高くなります。また、不正が行われていても長期間発見されないことがあります。

（２）経営者が金銭的にルーズな病院

医療法人では、経営者がオーナーであることが多く、経営者は医療法人財産を自由に使うことができる立場にあります。

　しかし、このような経営者の公私混同は法人全体に金銭にルーズな雰囲気を生み出し、職員による不正が発生しやすい土壌を作ります。

（３）不正を防止する仕組みが十分でない病院

不正行為のパターンとしては以下のものがあります。

�@　職員が単独で行う不正

１人の職員が病院の内部統制の不備をついて行うもので、最も多いのがこのパターンです。その方法は、単純なものが多いのですが、もともと内部統制に欠陥があるために発生するので発見に時間がかかり、被害額が大きくなってしまうケースもあります。

�A　職員同士の共謀による不正

　複数の職員が共謀して行う不正は、単独の不正に比べて大規模かつ、複雑になってきます。出納担当者(経理等)と承認者(事務長等)が共謀すれば出納事務手続がチェックされないこととなり、不正は発見しにくくなります。

�B　職員と病院外部の者との共謀よる不正

職員が取引先など病院外部の者と共謀して不正を行うケースは、最も不正を発見しにくいパターンです。ある職員が取引先と共謀して取引先から受け取る請求書を偽造させて不正をはたらいたとしたら、病院内部ではチェックがはたらかずに不正の発見は非常に困難となります。

　ある職務について１人の職員だけが行っている場合は誰からもチェックを受けないことから「借りるだけ」といった気持ちで行ったものが、しだいにエスカレートしていき着服につながります。手口は単純ですが内部統制が不備であれば早期の発見はまれであり、不正は何度も繰り返され、被害額はしだいに大きくなります。しかし、中小病院では職員数が少ないので、日常業務を細かく分けて複数の職員に分担させる事が困難です。長年勤務している職員に対しては経営者も、その者に対し過度の信頼を寄せ、職務を任せきりにする傾向が強くなります。

３．モチベーションの重要性

Ｑ　意欲的な職場とはどのように構築するものでしょうか？

Ａ

　まず、職員のやる気の構造を理解する必要があります。職員のやる気を構成するのは次の三つの欲求です。

（１）自己実現欲求
　働く人は誰でも仕事を通じて自分の能力を高め、業務を完了して達成感を味わい、他の人から信頼され、感謝されることを望んでいます。このような欲求を刺激することは仕事に対するやる気を大いに高めます。

（２）人間関係欲求
　職場で共同で仕事することによる連帯感や信頼感を求める欲求です。チームワーク豊かな職場は職員もやる気に溢れています。

（３）経済的欲求
　給与や賞与、各種手当、昇給や福利厚生の充実を求める欲求です。生きていくにはお金が必要である以上、仕事の成果に応じて働けば働くほど収入が増える職場は職員も働きがいを感じることができます。

上記三つの欲求のうち最も重要なものは自己実現欲求です。自己実現欲求の強い職員は人間関係や経済的環境に満足していない場合であっても高いモチベーションを維持することができます。しかし、人間関係や経済的環境を強く求める従業員はたとえその点で満足したとしてもモチベーションが高くなることはありません。したがって、職員の自己実現欲求を刺激することが最も重要であり、人間関係や経済的欲求を満足させることはあくまで補足的なことなのです。参考に、この三つの欲求とやる気の高さとの関係を表にすると図２のようになります。

４．リベート着服の防止

Q　医師が医薬品業者や医療機器メーカーから受けるリベートを着服しないようにするには、どういった対策があるでしょうか？

A

　販売目標達成に協力したなどの理由により仕入業者からリベートを受けることがあります。このリベートには契約に基づくものと契約に明示されずに受けるものとがあります。

仕入業者との間でリベートに関する具体的な内容を明示した「リベート契約書」や｢販売報奨金規約｣などを交わした場合には、病院はリベートの有無やその金額を把握することができて医師による着服の危険性は少なくなります。したがって仕入業者とリベートに関する契約書を交わすことにより、不正を未然に防ぐことが可能になります。

　また、仕入業者に対して、現在どのような長期契約や大量契約に対する割引制度を実施しているかを病院が直接確認することで、リベートの有無やその金額を把握することができます。

仕入業者と医師との間でその有無や金額が決まる、契約に基づかないリベートは把握しにくくなります。医師が仕入業者と共謀してリベートを受け取り、着服するといった不正が生じる可能性があります。

　その例として、不必要な医薬品等を仕入れ、または一般よりも高い単価で仕入れることで仕入業者の利益を増加させ、その利益の一部からリベートとして支払われる場合があります。これは、発注業務において管理しなければなりません。リベートを得るための必要のない発注がされないように発注についてその必要性をよく検討し、また仕入業者を比較検討して選定するなどの発注上の管理が不正防止に有効になります。

発注業務の権限を特定の医師に集中させることも危険です。薬剤メーカーや医療機器メーカーの競争のために、上記のようなリベートが発生してしまいます。特定の個人に過度に権限を集中させず、業務を分担させ権限を分散させる必要があります。

リベートの着服は、税務調査の際に発覚するケースがほとんどです。リベートは病院の仕入に伴い発生するものですから、病院の収入として処理されなければなりません。さらに、着服という不正行為を行った医師は刑法により罰せられる可能性があります。そうなれば、病院としての社会的評価も当然下がってしまいます。そういった事態に陥らないように、内部管理を厳格に行うことが必要になります。

５．窓口現金の管理

Q　医事課において、現金の誤りや不正を防止するには、どういった対策が必要でしょうか？

A

 　医事課において現金の受取り・保管について、誤りや不正を防止するためには、その受取り・保管の各段階において適切な対策をとらなければなりません。また、誤りや不正が発生する環境は、1人の担当者に現金の取り扱い処理を任せきりにしており、現金に関する取扱規程が確立していない状況にあります。

（１）現金受取り業務

まず、現金の受取りの場面において、誤りや不正を防止するにはどういった対策を講じるべきでしょうか。誤りや不正は、現金の取扱いに関する業務を１人がすべて担当している場合に発生しやすいものです。つまり、ある者が現金の取扱い業務において誤りや不正をした場合に、その者以外にチェックする者がなく、誤りは見落とされてしまいます。また不正を働いてもそれを隠すことができてしまうと、不正の防止や早期発見はできなくなってしまいます。

職務を分担してお互いにチェックすることで、緊張感を持たせることになり、不正を未然に防ぐことが可能になります。

（２）現金保管業務

現金の保管に際しては、日々の窓口入金による現金は、他の勘定に充てることなく遅滞なく金融機関に預け入れることが肝心です。

また、窓口入金による現金は、小口用の現金とは別に保管管理されなければなりません。受け取った現金と支払い用の現金を一緒にしてしまうと誤りや不正が発生しやすくなるためです。

一致しない場合には、その原因を把握するように努力することで、誤りや不正の防止につながります。そしてその承認を上司の第三者が行うことが管理責任を明確にする点から重要です。

（３）現金取扱規程

現金の取扱いに関する規程を定めて、これを厳守するように努力することで、内部統制を図ることが重要です。規程を定めてもそれを厳格に守らなければ意味がありません。定期的に第三者である事務長などの上司がチェックし、窓口における現金の取り扱う者に緊張感を持たせることで、誤りや不正の防止、早期発見につながります。

６．窓口未収金の回収

Q　窓口で未払いの患者が増えており、未収金の回収に苦労しています。何か対策はあるでしょうか。

A

　患者から窓口で受け取る一部負担金や差額ベッド料などの未収金に関しては、どの病院も問題を抱えていると思います。累積すれば多額の未入金となり経営に深刻な影響を及ぼす可能性があります。また医療制度改革に伴う診療報酬の改定や医療費の自己負担率の引き上げなどで、病院を取り巻く現在の環境は厳しくなっていると考えられます。

基本的には未収金を発生させないことが理想ですが、未収金がまったくないという状況は考えられません。未収金を極力発生させない対策や未収金の管理体制の整備、未収金を速やかに回収するための対策などを強化することにより、未収金の管理についてより一層努めていかなければなりません。

（１）未収金の発生防止

未収金の発生原因の分析

医事と経理の連携の強化

請求・入金状況を確実に把握できる体制づくりが未収金の最小化につながります。医事と経理の双方における未収金の額は一致しなければなりません。そのためには、医事と経理の連携が密接になり、情報の共有や相互のチェック機能を確立することが必要です。

入院の際の保証金の徴収

病院に差し入れる保証金は、一般的には医療費として支払われるものではなく、診療費の支払いに対する担保であり、いずれ返還されるべき性質のものです。保証金については民法には具体的な条文はありませんので、常識的な範囲で保証金額を設定することになります。

（２）未収金の早期回収

l       早期の督促状の送付・催告

l       滞納者に対する臨戸徴収

支払いが困難な患者に対して、分割等の支払方法について相談にのるなどの対応

l       未収金整理の専任スタッフの配置

l       未収金管理マニュアルの整備

７．購買業務の不正対策

Ｑ　“仕入れの水増し”“在庫の横流し”とはどのようなものでしょうか？

Ａ

（１）仕入れの水増し

仕入れ業者と共謀して行う“仕入れの水増し”という不正があります。たとえば購買担当者が薬品を10個仕入れるという納品書を仕入業者に作成してもらい、実際には9個しか納品されないようにします。そして、経理担当者には商品10個分の請求書が回り、10個分の仕入代金が仕入業者に支払われます。その後、仕入業者から1個分の代金の一部をリベートとして購買担当者が手に入れます。
　対策としては、経理担当者を含めた部外者が、抜き打ち的に時々納品現場に立ち会うようにします。また、レセプトとの対応を見ながら仕入量および在庫量が適切かどうかの分析を行うことも有効です。

（２）在庫の横流し

在庫を多く保有していて、しかも内部管理の弱い病院においては、倉庫管理者による物品の横流しが行われることがあります。対策として次のような方法があります。
�@　適切な棚卸を実施する
　在庫の横流しを行えば、棚卸を行ったときに数量不足となります。この数量不足について、放置することなく徹底した原因究明を行います。また、定期的な棚卸以外にも、抜き打ちの棚卸をすることも効果的です。

�A　納入時、棚卸時は第三者が立ち会う
　薬品等の納品時および棚卸時に経理などの第三者が立ち会うようにして、倉庫管理者が1人で物品を扱わないようにします。この他、不良品が出た場合にも、第三者がその事実をチェックします。

�B　出入りの許可

倉庫は許可がなければ、保管担当者以外の者が出入りできないようにします。 自由に持ち出せる可能性を排除します。さらに、売却の場合には責任者の承認が必要として、その代金の受領もチェックします。

�C　一括計上の禁止

受入記帳は納品書によって行います。請求書による一括計上は簡単ですが出入りが把握出来なくなります。

�D　適正在庫の把握

適正な在庫の把握により、過剰仕入（在庫）、過少在庫が発見しやすくなります。また、外部での保管品については、保管証明を入手します。

医療機関においては、特に薬品についての管理に注意する必要があります。その管理を怠ることは、単に医業経営の効率性の問題ではなく、薬事法などの法令遵守の観点からも問題となります。

８．領収書の不正

Ｑ　領収書（未使用のものも含む）の管理をずさんにすると、どのような不正が発生するのでしょうか。また、当院では同一の者が領収書の発行・管理を行っておりますが、それぞれ別の担当者にすべきでしょうか？

Ａ

領収書の管理がずさんであったり、１人に業務を任せてしまうと私的流用のおそれがあります。領収書の発行・管理、集金はそれぞれ別の人が行うべきです。現金・小切手・手形による収納には、領収書を発行します。未使用の領収書用紙は、出納責任者などが保管し、必要に応じて未収金の回収部門に交付します。この際、交付した領収書の連番、担当者名などを把握できるように管理簿を作成し、これを事務長など担当者以外の者がチェックします。

ここで未使用の領収書用紙にあらかじめ押印しておいたり、１人の経理担当者に権限を与えてはいけません。不正を発生しやすい状況を作りだすからです。領収書は発行者と承認者を別の人にする必要があります。

領収書に使用する印鑑は、権限外の者が簡単に触れられないよう領収書用紙とは別に金庫などに保管します。主要な取引先に対して、領収書に使用する印鑑を届け出ておくことは、領収書の不正使用を防止するのに有効です。

主要な取引先に関しては、領収書に使用する印鑑の届出を受けておき、現金支払担当者が取引担当者より領収書を受け取る際にこれと照合するという手続きをとれば、領収書の改ざん等不正使用を事前に防止することができます。

金銭の支払いでは、領収書の入手を徹底します。たとえば職員が交際費等を立て替えた際に、領収書の入手漏れがある場合には、原則として支払いを承認しません。

一言メモ

　不正防止の効果をさらにアップさせるために

領収書にあらかじめ連番を打っておき、領収書を担当者に渡す際、何番の領収書用紙を渡したのか記録しておきます。書き損じは処分せず、台紙に綴じておきます。

患者からの支払い印を領収書控えにいただくことで、さらに効果があがります。

９．内部監査とは？

Q 当医療法人では、数年前から医療事故の発生を懸念し内部監査組織の必要性を感じてはいますが、内部監査の効果は具体的にはどのようなものがあるのでしょうか？

A
内部監査とは、医療法人に対するリスクを未然に防止し、医療経営の効率化そして社会的貢献を果たし得るのに必要な収益の確保を目的とした活動をいいます。

　医療法人に起こりうるリスクには、次のような事例が挙げられます。

このように医療法人の内部では多種多様なリスクが内在しています。そこでこれらの業務について、点検・把握および必要な是正処置を行っていくことが内部監査に求められています。

「医療業界では内部監査は必要ない。内部監査など行ったら業務に支障をきたすだけだ。」という声も実務の現場では聞かれるように、内部監査に対する意識は低く、重視しているとは言い難いのが実情です。しかし、近年は医療監視も厳格化しており、医療費の増大も政府の財政状況を圧迫していることから、今後ますます医療法人に対する監督も厳しいものとなっていくでしょう。このような環境の変化に対応するためには、医療法人内部から問題点を抽出し、その防止あるいは解消に努めていくことが必要です。

内部監査は病院経営目標の達成や最適な経営状態の維持を阻んでいる要因を発見し、除去するシステムなのです。
　さらには、問題を防止するための管理体制の構築と、問題を改善することによる業務効率の上昇という積極的な役割を担っているのです。

一言メモ

MS法人の内部監査

医療法人の中にはMS（メディカルサービス）法人と取引を行っている法人があります。MS法人は医療法人が禁止されている営利行為（不動産業、医療用品の販売、医療コンサル業など）を行うために設立された株式会社などです。MS法人の代表取締役には、医療法人の役員の親族関係者が就任していることが多いため、医療法人との取引自体を操作して、租税回避を行うことが可能です。法人として業務を行っているという実体がなく帳簿上のみで取引を行い所得を分散させるというところも見受けられます。このようなことからMS法人については常に税務上のリスクが伴っているため、MS法人に対しても監査を行う必要があります。

MS法人の内部監査を行う際には次の点に注意する必要があります。

�@  MS法人は独立した組織体であり、業務の仕組みも方法も異なることを理解す　る。

�A  経営環境が異なるため医療法人の基準では評価できない。

�B  医療法人との取引にはその契約に基づく合理性と妥当性か備わっているか否か。

１０．公認会計士監査と内部監査

Ｑ　公認会計士監査と内部監査との関係について教えてください。

Ａ

公認会計士監査の監査対象はあくまで『会計面』にかかるものであるので、具体的には財務諸表が適法であるかがその範囲になります。

一方、内部統制にかかる内部監査は経営以外のすべての業務が含まれるので、その点、公認会計士監査よりも広範囲であるといえます。たとえば、健康や安全の規則への準拠性に関するコントロールや、マネジメントの意思決定プロセスの有効性、効率性などに関するコントロールは企業にとっては重要ですが、公認会計士監査には関係しません。

内部監査の立場からすれば、公認会計士監査は一つの外部委託業務と考えることができ、公認会計士監査がしっかりと行われていれば、会計領域に関する重大な不正リスクは減少していると判断できるので内部監査では他の領域に目を向けることができます。

一方、公認会計士監査の立場から考えると、現在行われている公認会計士監査の多くは、会計帳簿のすべてを調べる精密監査ではなく、会計帳簿の一部の検査をもって適法と意見する、試査監査です。この一部の証拠をもって適法と意見する根拠は内部統制が確実に行われていることに求められています。つまり、公認会計士監査は監査の目的・企業規模の拡大・および監査の経済効率性などを背景に、監査人の内部統制への依存を飛躍的に高めたといえ、その内部統制システムの有効性を評価するのが内部監査です。したがって内部監査は公認会計士監査を支援する役割を担っています。