医者にボラれるな! 医療費で損しない20の得技

2018.07.20

医者にボラれるな! 医療費で損しない20の得技
2018.07.20 週刊朝日


 隣の店のキャベツが50円安いと知ったら、どうしますか? 「そっちを買います」。そうでしょう。では、病院で支払う医療費は、きちんと確認していますか? 医療費は“値札”なしの世界。「知らない間に取られていた!」と嘆く前に、覚えておいて損しない「医療費の節約法」教えます。


 ■病院の医療費を抑える方法

 東京都在住の薄井京子さん(仮名・42歳)は、持病があった。定期的に自宅近くの病院に通っていたが、ある日次回の予約をしようとしたら、

 「木曜日でしたら待ち時間が短いですよ」

 と言われた。それは助かると予約を入れて病院へ。診察はいつもどおりだったが、会計をしてみると「ん?いつもよりも高い」。明細書をよく見ると「自費」の欄に500円の文字。これは一体、何の料金なのか。

 実はこれ、通常の“予約”とは違うのだ。待ち時間が30分以内と短くて、診療時間が10分以上かかるなどの条件を満たす場合、自費(保険外診療)扱いで料金を請求できる。すべての病院が請求しているわけではないが、制度上は請求可能だ。

 このように医療費には、「知らない間に取られている料金」がある。

 「今回のケースも、予約の際に事前に教えてもらっていれば疑問は抱かなかったはず。病院の説明不足や患者の理解不足で齟齬が生まれると、トラブルになります。医療費のしくみは複雑ですが、まずは病院で発行される領収書をきちんと見ることから始めましょう」

 こう話すのは、近著に『賢い患者』がある、認定NPO法人「ささえあい医療人権センターCOML(コムル)」理事長の山口育子さん。同法人は1990年から医療に関する患者の電話相談を始め、これまで約6万件の相談を受けてきた。

 相談を始めた当初、お金に関する相談はほぼ皆無だったが、医療費の自己負担が2割になった97年ごろから増え始め、現在では約10%が医療費に関する相談だ。


 ●差額ベッド代は慎重に

 こうした相談の中で約半数を占めるのが、入院時の「差額ベッド代」だ。差額ベッド代とは、1部屋4床以下の特別な環境の病室に入院したときにかかる部屋代のこと。予約診療と同じく、保険外のため病院が金額を決めることができる。昨年の厚生労働省の報告によると、平均額は1日約6千円で最高額は1日37万8千円。数日でも高額になり得るため、入院後の請求に苦しむ患者も多い。

 知っておきたいのは、このベッド代には、病院側が請求してはいけない場合があるということ。左ページの図のように、感染症を防ぎたいなどの「病院側の都合」や、患者の病状が重篤である場合など「治療上の必要性がある」ときだ。医療費に詳しいファイナンシャルプランナーの黒田尚子さんは、こう話す。

 「払わなくてはいけないのは、自分で『入りたい』と患者側が意思を示したときだけなのです」

 今年3月、厚労省は(3)の病院側の都合について、新たに具体例を明示した。「他の部屋が満床」という理由で差額ベッド代がかかる部屋に入室させたときは、請求してはいけないというものだ。

 入院時に「個室しか空いていない」と言われても、慌てて同意書にサインせず、しっかり説明を求めたい。(2)や(3)の場合でも、患者の同意書があれば請求は認められてしまう。「個室をできるだけ埋めたい」というのが病院側のホンネなのだ。

 「入る気がなければ、『大部屋の空きを待ちます』など、はっきりと伝えること。差額ベッド代を請求されたとき、事前に意思を示していなければ『入りたいと言っていません』と伝え、計算をし直してもらった例もあります」(黒田さん)


 ●診療時間内でも割増料金

 差額ベッド代以外にも入院時のオムツやパジャマなどは、保険外の実費になる。「全く使ってないのに毎日オムツを積み上げられ、何万円も請求された」というケースもある。身の回りの生活用品は、自分で用意したほうが安い。事前に持ち込みの可否を確認しよう。

 医療費は、意外なものに割増料金がかかっていることがある。病院が決めた診療時間外に受け付けをした場合にかかる「時間外加算」や、「深夜加算」は知っている人も多いだろう。

 しかしこれらの加算とは別に、病院が標榜する診療時間“内”でも発生する割増料金がある。平日は8時前と18時以降、土曜日は8時前と12時以降の受け付けならば500円(3割負担で150円)が加算されるのだ。逆に、これらの時間帯を避ければ節約になる。


 ●病院ごとに違う初診料

 他に受診のタイミングで差が出るのが「初診料」だ。初診料は患者が任意に受診を中断した場合、1カ月以上空いたら請求してよいというルールがある。一定期間が経ってしまうと、同じ病状で同じ診療を受けていても、初診料が発生する。

 「3カ月以上経過したら請求するという診療所が多いですが、その期間は医療機関ごとに決められるのです」と山口さん。受診を中断するときは、いつから初診料が発生するか、病院に確認しておきたい。

 予期せぬけがや病気にかかったとき、ついつい大きな病院に行ってしまいがちだ。大病院では紹介状を持参せずに初診で受診すると特別料金がかかる。以前から、200床以上の病院では徴収できたが、2年前に特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院は、最低料金が5千円と定められた。

 さらに今年4月、この対象になる病院が400床以上にサイズダウンされた。結果、今まで特別料金がかからなかった病院でも料金が発生し得る。

 「いざというとき、何でも相談でき、病状に合わせて紹介状を書いてくれるかかりつけ医を見つけておきましょう」(山口さん)


 ■賢く得する薬局の選び方

 薬局では、「調剤基本料」という料金がかかっている。だがこの価格、薬局の種類によって異なり、24~123円(以下、すべて3割負担の額)まで幅がある。

 薬局の種類は大きく分けて、病院の中にある「院内薬局」と外にある「院外薬局」だ。さらに院外薬局には、病院の敷地内にあるが病院が経営していない「門内薬局」と、病院の目の前にありその病院からの処方せんの受付率が高い「門前薬局」、それ以外の街中にある「一般薬局」がある。

 その中で最も安いのは、院内薬局で、調剤基本料は24円だ。院外薬局では調剤基本料のほかにもさまざまな加算がつくため、院内薬局が断トツで安い。だが現在、医薬分業が進んだことで院内薬局は約3割にも満たないという。


 ●異なる調剤基本料の謎

 では、多くの人が利用する院外薬局はどうだろう。最も安いのは、門内薬局の30円。次に安いのは、門前薬局の75円だ。医療費のしくみに詳しい、高崎健康福祉大学健康福祉学部医療情報学科准教授の木村憲洋さんはこう話す。

 「今年度診療報酬改定で、門前薬局の中でも大手チェーン薬局がさらに安くなりました。グループ全体で処方せん回数が多いほど点数が引き下げられたのです」

 具体的には、処方せん受け付け回数が4万回を超える場合は60円、さらに40万回を超えると45円になる。

 最も調剤基本料が高いのは、特定の病院からの処方せん集中率が低い一般薬局で、123円かかる。料金だけを比較すると、より病院の近くにある薬局や規模の大きい薬局が安いということになる。

 ただし、薬局の使い方にもコツがある。病院ごとに近くの薬局に行くと、複数の薬局で薬が処方される。こうなると薬の管理が徹底されず、薬の重複に気づかないことがある。余分な薬をもらっていれば当然、医療費の無駄になる。こうした事態を防ぐには、「かかりつけ薬局」を決めて一元管理することだ。

 薬局では調剤基本料のほかに、患者の服薬歴を管理する「薬剤服用歴管理指導料」という料金がある。副作用やアレルギーをチェックしたり、薬の量が多すぎる場合は病院に問い合わせたりすること(疑義照会)も薬剤師の仕事だ。同じ指導料を払うならば、料金分の機能を使い倒すほうがお得だろう。

 「医療費の節約は安くするということより、賢く支払うことです。いかに100円を使い倒すかという考え方がよいでしょう」(木村さん)


 ●おくすり手帳で36円お得

 ちなみに、おくすり手帳はこの薬剤服用歴管理指導料の一環。以前は持参したほうが高かったが、2016年に逆転。持参しないと料金は159円だが、持参すると123円と安くなる。

 さらにこの指導料について知っておきたいのが、2年前に始まった「かかりつけ薬剤師」だ。この制度は毎回同じ薬剤師が服薬管理を担当するというもの。「かかりつけ薬剤師指導料」(219円)という料金がかかるため、通常の指導料より高い。

 しかし、「服薬管理や指導はきちんとしたかかりつけ薬局ならば十分に機能が果たされていることが多い」と山口さんは指摘する。

 「薬局単位ではなく薬剤師がかかりつけになると、担当薬剤師が勤務している日時に薬局に行かなければならないなど、不便な面もあります」

 かかりつけ薬剤師がつくには患者の同意書が必要だ。同意書を求められてもすぐにサインをせず、必要性をよく吟味してほしい。


 ■無駄な検査と治療を受けない

 「念のために病院に行っておこう」と思う患者。「念のために治療をしよう」という医師。そんな念のため医療で、無駄な医療費を使っていないだろうか。

 例えば、細菌を殺す抗生物質は、誰もが一度は飲んだことのある身近な薬だ。日本では風邪で病院にかかると、約6割の患者に抗生物質が処方されている。

 だが、「風邪に抗生物質は不要」という考えは、すでに国際的な常識だ。そもそも、ほとんどの風邪は細菌ではなくウイルス感染が原因のため、抗生物質は効かない。抗生物質を飲むのは、風邪が原因で肺炎になるのを防ぐという考えからだが、その効果もほとんどないことがわかっている。

 科学的根拠に基づくプライマリ医療の第一人者である、武蔵国分寺公園クリニック院長の名郷直樹医師は、こう話す。

 「肺炎予防のために抗生物質を大勢に使った結果、抗生物質が効かない耐性菌を増やし、本当に肺炎になったときどの薬も効かない、という状況を作り出しているのです」

 耐性菌の問題だけでなく、下痢や嘔吐などの強い副作用も深刻だ。その治療のためにさらに医療費は膨らむ。

 厚労省は昨年、抗生物質の使用指針を発表した。風邪では、確実な細菌感染や呼吸器の病気など持病がある人以外は、抗生物質を使わないことを推奨している。風邪と同様に、軽症の急性中耳炎や副鼻腔炎、急性下痢症などのほとんどに抗生物質は不要だ。

 抗生物質を使うときも、より安い薬のほうが経済的な負担は軽くなる。日本では、古い薬のほうが安い。薬を選ぶ基準になるのが、専門の学会が作成する診療ガイドラインの推奨度だ。しかし、このガイドラインの作成過程にも問題がある。神戸大学大学院医学研究科・感染治療学分野教授の岩田健太郎医師は話す。

 「日本のガイドラインには、制作協力として製薬会社の名前が入っていることがあります。本来、製薬会社との独立性は担保されなければならない。製薬会社が影響を与えている限りは、高い新薬が優先的に推奨される可能性は否めません。しかし、古くからある安い薬は、長い使用実績があるため、効果と安全性に関するデータが豊富な点において、新薬に勝るのです」

 では、患者はどうすればいいのか。名郷医師は「不要な受診はしないことだ」と言い切る。

 「明らかに風邪や中耳炎という場合は、病院に行く目安は3日後。細菌が原因の中耳炎であっても70%は3日以内に治ることが示されています。市販の風邪薬は処方薬以上に強いため、かえって副作用のリスクが高い。まずは自宅で静養して、回復しなければ病院を受診したほうがよいでしょう」


 ●不要なCTやMRI

 薬だけでなく、不要な検査も無駄な医療費を招く。特に、CT(コンピューター断層撮影)やMRI(磁気共鳴断層撮影)の検査は、一度の検査で高額な費用になる。ちなみに日本のCTとMRIの台数は他国と比べて飛び抜けて多い。検査機器は、1台数億円することもざらだ。病院はいくら稼働率を上げても、機器の償却だけで何年もかかる。

 過剰なCT検査でよくあるのが、例えばこんなケース。胸部のエックス線(レントゲン)検査をして肺炎が見つかった。そしてさらにCT検査をし「やっぱり肺炎だった」というもの。

 「これは完全に不要な検査です。レントゲン撮ったから次はCTというパターンが常態化している医師がいるのです」と岩田医師は指摘する。

 目的が明確でないMRI検査も不要だ。例えば不調がないにもかかわらず脳のMRI検査をする。すると、70歳以上では3割の人に脳の細い血管が詰まって起こる「無症候性脳梗塞」(隠れ脳梗塞)が見つかる。

 「無症候性脳梗塞は、治療の効果と副作用が釣り合うかというと、副作用のほうが強いため治療は慎重におこなうべきだという研究結果が出ています」(名郷医師)

 無症候性脳梗塞の治療では、血液をさらさらにする薬(抗血小板薬)が処方される場合があるが、その副作用で胃潰瘍を起こす可能性がある。すると今度は、「年に一度は胃カメラをやりましょう」と、どんどん医療に取り込まれていく。

 このような検査をしたことによる医療の連鎖を“MRI症候群”と名郷医師は呼ぶ。

 「過剰な検査や不要な治療は数えきれません。検査はすべて特定の病気を疑い、目的をもっておこなうもの。MRIやCTだけでなく、血液検査などのすべての検査で、“念のため”の検査は無駄です。検査を受けるときは、必ず医師に目的をたずねましょう」

 患者側もついつい病院に行くと、お土産のように薬や治療を求めてしまいがちだ。風邪で抗生物質の処方が減らない背景には、薬が出されないと「せっかく来たのになぜくれないのか」と医師を責める患者がいるのも事実。

 こうした現状を踏まえて、今年4月から薬を「処方しない」医師に報酬が支払われるしくみができた。子どもの風邪や下痢に対して、抗生物質が不要であることを説明して「処方しなかった」ときに加算がつくようになったのだ。

 正しい判断をできる医師こそ、不要な治療はしない。「薬をもらえなくても、『薬は必要ない』という判断料として医療費を考えてほしいです」(岩田医師)


 ■損しない医療制度の使い方

 医療費の制度は、使い方を知らないと思わぬ落とし穴がある。「もらえるはずのものがもらえない」という事態にならないために、攻略法を押さえておくのも大切だ。大きな病気やけがで医療費が高額になってしまったときに使える「高額療養費制度」。1カ月の医療費が一定の金額(限度額)を超えた場合、その超過分が払い戻される。限度額は年齢や所得によって異なる。

 「注意したいのは限度額割れです」と前出の黒田さんは指摘する。高額療養費制度は1カ月単位。最終的に支払った治療費が同額でも、月をまたいでいると限度額を超えず、制度が使えないことがあるのだ。

 例えば、入院が月をまたいだ場合、支払額が分散されて限度額に達しない(下の図表)。入院だけでなく、同じ薬を飲み続ける場合も、同じ月にまとめてもらったほうが制度の適用になる可能性が高い。一つの月に支払いをまとめることが肝なのだ。


 ●支払いは家族合算が鍵

 もう一つまとめたいのが、通院する病院だ。この制度は、本人が別の病院や薬局でかかった医療費や、家族の分も合算して申請できる。ただし、70歳未満では、合算できる自己負担額は2万1千円以上という決まりがあるのだ。

 「例えば、乳房再建を予定している乳がん患者が、乳腺外科と形成外科を別々の病院でかかれば、2万1千円を超えず合算できないかもしれません。でも、同じ病院で同じ日に診療を済ませれば、会計は同じですので、制度の適用を受けやすくなります」(黒田さん)

 病気で働けなくなったとき、収入をカバーできるのが「傷病手当金」だ。会社員や公務員ならば、1日につき給与(標準報酬日額)の3分の2の金額を受け取れる。支給期間は最長1年6カ月間だ。

 支給されるか否かは、休み方によるので覚えておきたい。連続で3日間休むと、4日目から支給が始まる。土日も含められるため、例えば土日月の3日間休めば支給対象になる。ただし、同じ日数を休んでいても、まばらに休んでいる場合は制度の対象にならない。

 意外と知られていないのが、在職中だけでなく退職後も支給の条件がそろっていれば受給可能だということ。このときに注意したいのが、退職日だ。

 「退職日は絶対に働かないでください」と、黒田さんは忠告する。退職日に出勤扱いになると、就労不能とみなされず、退職後に受給できなくなってしまうのだ。

 「片付けや業務の引き継ぎなどは退職日の前に済ませておき、退職日はあいさつ程度にしておきましょう」

 会社員の場合、月々の健康保険料は給与から天引きされていることが多いだろう。この保険料の金額は一定ではない。4~6月の月収の平均額(標準報酬月額)で決まるのだ。この期間に集中して働きすぎると当然、保険料は上がることになる。

 また会社を辞めるときに覚えておきたいのが、「任意継続」という制度。退職すると、国民健康保険(国保)に加入するか家族の扶養に入るという選択肢があるが、任意継続ならば一律の保険料で会社の健康保険を2年間継続できる。その保険料は標準報酬月額で決まるが、上限額が28万円と決まっているため、それ以上の収入ならば一定額になる。

 一方、国保は都道府県が定める収入などの条件によって保険料が決まる。減免申請も可能だが、退職後1年目なら任意継続のほうが安い可能性が高い。退職時に必ず保険料を比較しよう。


 ●市販薬も節税の対象に

 1年間の医療費分を節税できる医療費控除は知っている人も多いだろう。控除の対象になるのは、1年間に10万円以上の医療費を使った場合だ。そんなに使っていないという人も、1年前に始まった「セルフメディケーション税制」なら使えるかもしれない。この制度は、市販の医薬品の購入費が年間1万2千円を超えたとき、その超えた分が所得から控除されるというもの。対象となるのは、病院で処方される薬から転用された「スイッチOTC薬」。風邪薬や胃腸薬、湿布薬など、現在対象となる医薬品は1680点。生計が一緒の家族ならば合算できる。

 この制度は医療費控除と併用できない。国税局のホームページで金額を入れると、どちらの減税額が高いか試算できる。対象商品を購入すると領収書に明記されるため、薬局の領収書は必ず保管しておこう。

 用意されたごちそうも、自分で皿とお箸を準備しなければ食べ損なう。“おまかせ”コースを卒業し、自ら料理を選べる患者になろう。

 (本誌・井艸恵美)


 ■差額ベッド代を請求してはいけない条件

 (1)同意書で患者の同意がとれていない

 同意書にサインがない、室料の記載がないなど書類に不備がある

 (2)患者の治療上の必要性があった

 救急患者や、感染症を発症する可能性がある患者など

 (3)病院側の病棟管理の都合

 他の入院患者への院内感染を防止するためや、他の部屋が満床だったという理由で入院した場合

 *患者の同意書があれば、(2)(3)の場合も請求できる


 ■覚えておきたい病院でかかる料金

 <項目>

 金額

     *

 <初診料>

 282点(846円)

 <時間外・深夜・休日加算>

 ●6~8時、18時(土曜は12時)~22時の時間外 85点(255円)

 ●22~6時の深夜 480点(1440円)

 ●休日 250点(750円)

 *上記が初診料に加算される金額

 <夜間・早朝等加算>

 8時前と、平日は18時以降、土曜は12時以降 50点(150円)

 <紹介状がないときの初診時の特別料金(保険外)>

 特定機能病院と400床以上の地域医療支援病院 最低5000円

 <差額ベッド代(保険外)>

 平均6144円

 最低額50円~最高額37万8000円

 (2017年厚生労働省資料から)

 <検査>

 ●CT検査(16列の場合) 1350点(4050円)

 ●MRI検査(3Tの場合) 2050点(6150円)

 ●血液検査(末梢血液一般検査と生化学的検査10項目の合算) 402点(1206円)

 *検査料と検査結果の判断料を合わせた金額

 <予約診療(保険外)>

 平均1954円

 最低額70円~最高額5万4000円

 (2017年厚生労働省資料から)

 ※1点=10円 ( )内の金額は3割負担の場合


 ■知らないと損をする20の節約法

 (1)差額ベッド代は、支払わなくてもよい条件がある

 (2)“待ち時間が短い”予約診療は自費がかかる可能性がある

 (3)入院時の日用品(オムツやパジャマなど)は自分で用意する

 (4)診療時間“内”でもかかる、割増料金に注意する

 (5)初診料が発生する期間は、病院ごとに異なる

 (6)初診&紹介状なしは特別料金が。かかりつけ医をもとう

 (7)薬局の料金は、院内薬局が最も安い

 (8)薬の重複を避けるために「かかりつけ薬局」を一つに決める

 (9)指導料が高い「かかりつけ薬剤師」をもつのは慎重に

 (10)おくすり手帳を持参すると、36円安くなる

 (11)風邪や中耳炎での抗生物質はもらわない

 (12)「念のため」や症状がないときのCTやMRI検査は受けない

 (13)複数の病院にかかっている場合は、検査の重複を避ける

 (14)高額療養費制度は、医療費の支払いをひと月にまとめて

 (15)一つの病院での治療は高額療養費制度の対象になりやすい

 (16)病院での支払いは、クレジットカードでポイントをためる

 (17)傷病手当金を受給するためには、退職日”には出勤しない

 (18)4~6月の収入増に気をつけて健康保険料を抑える

 (19)退職時は、国民健康保険と任意継続の保険料を比較する

 (20)市販薬の購入費も所得控除の対象に。確定申告で節税を


 
 差額ベッド代は数十円から数十万円と、病院によって幅がある