JAMA誌から ICUでの清拭、消毒薬は感染リスク減らさず

2015.02.05

JAMA誌から

ICUでの清拭、消毒薬は感染リスク減らさず

クロルヘキシジン含有タオルでの清拭は不要? 新たな研究結果が報告


2015/2/5

大西淳子=医学ジャーナリスト 
 



 米国では、集中治療室(ICU)の入院患者を清拭する際に、消毒薬のクロルヘキシジンに浸したタオルが広く用いられている。普及を後押ししたのが、クロルヘキシジン清拭を実施した患者で、特定の感染症の合併率が低いことを示した大規模な比較試験だ。しかし、新たに実施された大規模比較試験では、クロルヘキシジン清拭は感染症全般の発生を抑制しないという真逆の結果となった。米Vanderbilt大学のMichael J. Noto氏らが、JAMA誌電子版で2015年1月20日に報告した。

 クロルヘキシジンは幅広い抗菌スペクトルを持つ抗菌薬で、その含浸タオルを用いた毎日の清拭は、ICU患者の医療関連感染リスクを低減すると考えられている。複数の観察研究などが、この介入が多剤耐性菌の皮膚への定着を減らし、血流感染の発生率を低減、クロストリジウム・ディフィシル感染症のリスクを下げることを示している。さらに、骨髄移植患者を収容するICUなどで行われた多施設クラスター無作為化試験で、クロルヘキシジン清拭を受けた患者では多剤耐性菌(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌[MRSA]やバンコマイシン耐性腸球菌[VRE])の定着・感染と院内血流感染症の罹患が少なかったことが分かり、2013年にNEJM誌で報告されて大きな話題となった。しかし、同様の試験はその後行われておらず、他の感染症の罹患に対するクロルヘキシジン清拭の効果は明らかではなかった。

 クロルヘキシジン清拭には、医療コストの上昇や、クロルヘキシジン耐性獲得などの懸念もあることから、著者らは、複数の医療関連感染症に対するクロルヘキシジン清拭の影響を評価するために、実際的なクラスター無作為化クロスオーバー試験を実施した。

 対象は、米テネシー州の三次病院の成人ICU5施設(心血管疾患ICU、内科ICU、神経疾患ICU、外科ICU、外傷ICU)に2012年7月から2013年7月までに入院した患者9340人。2%クロルヘキシジン含浸使い捨てタオルを用いた清拭と、同薬を含まない使い捨てタオルを用いた清拭に各ICUを割り付けて、1日1回、全ての患者に実施した。各ICUでは、最初に割り付けられた方法で10週間清拭を継続、2週間のウォッシュアウト期間を経て、もう一方の方法で10週間清拭を実施した。ウォッシュアウト期間は、抗菌薬を含まないタオルを用いた清拭を全員に行った。各ICUでは、この22週間の介入を2回繰り返し、清拭以外の感染予防対策はそれまで通り実施した。

 主要評価項目(1次エンドポイント)は、中心静脈カテーテル関連血流感染症(CLABSIs)、カテーテル関連尿路感染症(CAUTIs)、人工呼吸器関連肺炎(VAP)、クロストリジウム・ディフィシル感染症を合わせた複合イベントとした。副次的評価項目(2次エンドポイント)は、培養による多剤耐性菌検出率(1000人・日当たりの培養陽性件数)、血液培養のコンタミネーション(1000人・日当たりの発生件数)や、医療関連血流感染症、複合イベントを構成する個々の感染症、院内死亡、ICU入院期間、全ての入院期間などに設定した。

 Intention-to-treat分析では、4488人の患者について、クロルヘキシジン清拭期間(介入期間)に関する情報が得られた。介入期間には、複合イベントに含まれる感染が52人に55件発生。内訳は、CLABSIが4件、CAUTIが21件、VAPが17件、C.ディフィシル感染が13件だった。コントロール期間の情報が得られたのは4852人の患者で、うち58人に60件の感染が発生していた。内訳は、CLABSIが4件、CAUTIが32件、VAPが8件、C.ディフィシル感染が16件だった。罹患率は、介入期間が1000人・日当たり2.86、コントロール期間は2.90で、罹患率差は-0.04(95%信頼区間は-1.10から1.01、P=0.95)となった。年齢、性別、入院時の白血球数などで調整したリスク比は0.94(0.65-1.37、P=0.83)であり、有意な差とならなかった。

 副次的評価項目でも、クロルヘキシジン清拭が優るものはなかった。医療関連血流感染(罹患率差は-0.45、P=0.53 )、血液培養のコンタミネーション(率差は-0.61、P=0.40)、培養による多剤耐性菌検出率(率差は-0.57、P=0.43)を初めとして、どの評価項目も差は有意では無かった。

 ICUごとのサブグループ解析も行ったが、主要評価項目について有意差が見られたICUはなかった。なお、心血管疾患ICUでは、介入期間で血液培養のコンタミネーションの発生率が有意に低かった(率差-5.88、-9.41から-2.35)が、医療関連血流感染症の罹患率には差は見られなかった(率差-1.71、-4.63から1.21、P=0.26)。

 原題は「Chlorhexidine Bathing and Health Care-Associated Infections: A Randomized Clinical Trial」、概要は、JAMA誌のWebサイトで閲覧できる。