コラム: 東謙二の「"虎"の病院経営日記」 今改定で初めて報われた、虎の救急医療

2014.04.05

コラム: 東謙二の「“虎”の病院経営日記」
 今改定で初めて報われた、虎の救急医療
2014/4/3 東謙二
 

 東病院には昼夜を問わず、多くの救急患者が搬送されてくる。

 先日、九州厚生局による2014年度診療報酬改定に向けた講習会に出席した。

 このブログでも散々述べてきたように私はこれまで、診療報酬に応じて病院の基本形態を変えるような経営をしてこなかった。

東病院は24時間体制で1次救急と2次救急に対応しているのだが、地域においてうちのような病院に存在意義があるのなら、職員に多少の無理を強いても救急を続けるのは当然のことであり、逆に存在意義が失われてしまえば、さっさと止めるのが当たり前だと考えている。

医師として、1人の医療従事者として、我々の使命は、患者が求める医療を提供することに尽きる。

だから東病院が患者に選ばれなくなれば、病院を閉めるだけである。

 しかし今年度の改定では、どうしても病棟形態の変更せざるを得なくなった。

今までの改定でも細かな項目の変更はしてきたものの、病棟形態まで変更するのは初めてだ。
これは何も東病院に限った話ではなく、大部分の病院や相当数の診療所が、変更を余儀なくされるのではないかと思っている。

 どのような変更が必要になるかは、後述するとして、まずは改定の内容を振り返ってみたい。

今改定で最も衝撃だったのは、我々のような民間病院だけでなく基幹病院までをも巻き込む形で、7対1入院基本料を算定できる病院の施設基準が見直された点だ。

7対1を算定できる病院を絞り込み、高度急性期を担う病院と一般急性期を担う病院の機能分化を進めようということである。

 もっとも私自身、こうした改定がいつか行われるだろうと予想はしていた。

国内には限られた人数の看護師しかいないにも関わらず、看護師数さえ増やせば収入が増えるというのはおかしな仕組みだったからだ。

このような仕組みを続けていれば、看護師不足は深刻化し、本当に看護師が必要な高度急性期医療への影響が避けられなくなるのは容易に想像が付いた。

東病院も看護師数からすると7対1の算定が可能だったが、躍起になって看護師集めをしないでいいよう、今まで10対1を算定してきたので、その意味での影響はなかった



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むしろ影響が大きかったのは、7対1入院基本料を算定する病院の施設基準として、直近6カ月の退院患者の75%以上を自宅や施設、在宅復帰機能を持つ病棟へ退院させなければならなくなったことだ。

というのも東病院は救急医療に加え、基幹病院との病病連携を積極的に行っており、7対1の基幹病院から多くの患者を受け入れているからだ。

病病連携は、私が基幹病院に勤務していた時に必要だと感じ、民間病院に戻ってから本格的に手掛けてきた。
うちのような、いつでも転院可能なサテライト病院があれば、少しは基幹病院を助けられるのではないかという思いからだ。

改定で病病連携ができなくなる…!?

 自分としては、基幹病院の救急医療崩壊を防ぐ一役を、今まで可能な限り担ってきたつもりだ。

満床になった基幹病院からの転院依頼は、原則当日に受ける。

東病院は夜間、休日、祝日にかかわらず転院可能だ。

実は病病連携のため、職員にはかなりの負担を強いてしまっているのだが、私は職員に対して「基幹病院の方も、急変時に手が負えなくなったうちの患者さんを、時間にかかわらず電話一本で診てくれる。だから我々も、その恩に報わなければいけないと思う」と言って、どうにか理解してもらっている。

 ところが今改定により、東病院ではこのままの形態で病病連携を続けるのが難しくなった。

7対1病院では、退院患者のうち、自宅や施設、在宅復帰機能を持つ病棟などに退院した患者の割合が75%以上であることが求められるようになったが、そのいずれにも、東病院が含まれないのだ。

退院先として指定された病棟は、回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料、在宅復帰機能強化加算を届け出た療養病棟のみ。

というわけで結局、東病院は一部の病床を地域包括ケア病棟へ変更せざるを得なくなった。

 もっとも地域包括ケア病棟への変更に当たっては、長年やってきた救急病院の実績が役立った。

同病棟は、(ア)在宅療養支援病院の届け出、(イ)在宅療養後方支援病院として年3件以上の在宅患者の受入実績があること、(ウ)二次救急医療施設の指定を受けていること、(エ)救急告示病院であること――のいずれかを満たす必要があるのだが、うちは救急告示病院であるためクリアできた。救急病院であることが、診療報酬改定で役に立ったと思えるのは、初めてかもしれない……。

 長年、「救急は貧乏くじだ」と言われてきたが、職員が頑張ってきたおかげで地域包括ケア病棟に無事変更できることになった。そういえば今、京都で日本外科学会が開催されている。残りの診療報酬改定は事務長に任せて、救急を頑張っていらっしゃる京都九条病院理事長の松井道宣氏と祇園でどんちゃん騒ぎをしに行こうっと!!