「集団的個別指導」返還金

2012.03.31

 

「集団的個別指導」返還金 

(平成8年3月22日都道府県事務担当者宛厚生省保険局医療課医療指導監査室) 新大綱等質問集 


1.共通事項 

(問1)今回の全面改正の経緯及びその目的は何か。 
(答)今回の改正は、昨年4月に中医協「審査、指導・監査小委員会」がまとめた報告書に基づき行われたものである。 

主な内容としては 
1 教育的目的の指導と強制的な監査の役割分担を行うこととし、新たに「集団的個別指導」を設けた。 
2 選定における恣意的要素を極力排除し、客観的な選定を行うため、新たに「選定委員会」を設け、「高点数という基準」により行うこととした。 
3 その他、指導拒否の対応、監査後の扱いなどについて


(問56)指導に係る返還金はどうなるのか。 

(答)今回、新たに取り入れることとした集団的個別指導については、教育的指導を目的にしていることから、返還金は求めないこととした。 
ただし、個別指導においては、保険診療について十分理解していただいていることに鑑み、適正を欠くものがあった場合については、返還を求めていくこととしている。 
返還期間については、現行の取扱いを後退させることのないよう、原則として1年以上とすることとした。 

(問57)課長通知において、返還期間を原則1年以上とした理由はなにか。 

(答)本来、指導により不正・不当な診療報酬の請求等が確認された場合の返還金の取扱いについては、民法上の不当利得の返還請求権が発生することになり、返還期間は「10年」ということになる。 
この不当利得返還請求権を行使するためには、裁判上の請求を行う必要がある。 
これを行うことは、行政側の膨大な事務量のほか、医療機関側においても人的・物的負担が大きいことから、実行上現実的な解決方法の一つとして医療機関が自主点検し善意の受益者の返還義務を果たすということで、一種の和解的な性格の上に成り立っているという理解のもとに「1年以上」としたものである。 

http://www14.ocn.ne.jp/~isda/kansaqanda.pdf#search=


http://www.cute.to/~dent_rie/kansa.htm