日医総研 ワーキングペーパー より、DPCという診療報酬政策についての病院経営面からの分析

日医総研 日医総研ワーキングペーパーNo.196・2009・7・15 
DPCという診療報酬政策についての病院経営面からの分析  前田由美子 


概要 

DPC対象病院は現在1,283病院に拡大している。 
DPC病院でなければ生き残れないのかを検討するため、自治体病院を例に経営分析を行なった。 

DPC対象病院には、入院包括部分について、出来高払いで計算した場合の前年度収益を保証する仕組み(調整係数)があるが、他の病院と比べて、医業収益、入院収益の伸び率は、必ずしも高くなかった。 
病院の経営効率を示す人件費生産性も、調整係数の影響を除外してみると、「DPCにより病院経営が効率化している」とはいえなかった。 
DPC対象病院よりも優位にあったのは、H18準備病院である。まだ調整係数のメリットはないが、収益、利益ともにDPC対象病院を上回っていた。 

H18準備病院は、大規模で平均在院日数が短い。つまりDPC対象病院になっているかどうかにかかわらず、相対的に急性期の大規模病院の経営状況が良い。このことは最近の診療報酬配分からも裏付けられる。 
逆にDPC対象病院では、調整係数が廃止されることが決まっており、集団で、医療費抑制のターゲットにされかねない。DPCという診療報酬政策は、医療の質を向上させるための長期的政策ではなく、医療費抑制のための短期的手法に過ぎなかったのではないかとも考えられる。 

現在、DPCの要件に達していない病院は、小規模で、平均在院日数が長く、医師数や看護職員数が少ない。しかし、地理的背景から状況を打開できない。 
医療は、平時の国家安全保障の要である。自治体の財政力(補助金)に委ねるのではなく、国民が安心して医療を受けられるよう、急性期偏重の診療報酬を見直すべきである。 



必ずしも経営効率化せず―DPC移行でも、日医総研調べ 
2009.07.22 CB医療介護ニュース   
  

DPCの導入は必ずしも経営の効率化につながらないとする経営分析の結果を日本医師会総合政策研究機構(日医総研)がこのほどまとめた。それによると、2006‐07年度の100床当たり入院収益の伸び率は、06年度対象病院2.8%、06年度準備病院3.4%年度準備病院0.7%で、06年度対象病院が06年度準備病院を下回った。 

また、同じ期間の医業利益率の伸びは、06年度対象病院がマイナス10.0%、06年度準備病院がマイナス8.7%、07年度準備病院がマイナス12.5%で、06年度対象病院のマイナス幅が06年度準備病院を上回った。 

分析対象は、07年度に911あった自治体病院(一般病院のみ)のうち一般病床の比率が80%以上で、分析に必要なデータが03‐07年度の間欠損していない594病院。内訳は、04年度対象病院1、06年度対象病院31、06年度準備病院71、07年度準備病院148、その他の病院343だった。 

日医総研では、医業利益などは入院包括以外の影響も大きく、今後の推移にも注目する必要があると指摘。「今回のデータに限って言えば」とした上で、調整係数の恩恵があっても、DPC対象病院の経営指標が他の病院に比べて明らかに優位になったとは言えなかったと結論付けている。 

▼DPC以外の病院は経営悪化 

経営分析では、DPC対象病院や準備病院と、その他の病院の経営指標も比較した。それによると、その他の病院の07年度の平均在院日数は20.1日で、06年度対象病院の15.4日、06年度準備病院の14.4日、07年度準備病院の15.7日を大幅に上回った。 

また、06‐07年度の100床当たり入院収益の伸び率はマイナス0.2%と唯一悪化。医業利益率も、マイナス21.2%と著しく悪化した。 



市場原理に飲み込まれようとしているDPC 

市場原理主義が日本と日本の医療にもたらしたもの-これまでの構造改革の総括- 
No.187 2009 年4 月1 日日本医師会総合政策研究機構 
前田由美子 

総合規制改革会議(当時)は、2001 年、包括払い方式の導入に向けて検討するよう求めた 
すでに1998 年11 月から5 年間の予定で、国立病院等10 病院で定額払い方式のモデル事業がスタートしていたが、2001 年11 月、中央社会保険医療協議会は、特定機能病院(大学病院)にDPC を導入することで大筋合意した。 

DPC(Diagnosis Procedure Combination)とは、診断群分類のことである。この分類に基づき診療報酬の一部が包括化されており、これを「DPC(診断群分類)による包括評価」という。最近では支払い方式も含め「DPC」と呼ばれている。 
2008 年4 月現在、DPC 病院は1,428 病院29であり、一般病院7,754(2008 年3月末)の2 割近くに達している。 
DPC について、厚生労働省は「良質な医療を効率的に提供していく観点から」導入を進めたと述べている。しかし、なぜ、支払い方式が医療を良質にするのかという説明はない。 
これに対し、総合規制改革会議(当時)は、包括払い・定額払いにより「在院日数の短縮やコストの削減など、効率的な医療サービスを提供するインセンティブが 
働く」とし医療費削減が目的であることを明らかにしている。 
DPC では、診断群分類によって支払い金額が一定である。そのため医療内容が画一化することはあるかもしれないが、全体が底上げし、厚生労働省が言うような 
「良質な医療」が提供される保障はまったくない。 
それどころか、DPC は医療から患者を締め出すおそれがある。 
DPC 対象病院では、入院基本料、検査、画像診断、投薬、注射、医学管理料などが1 日当たり包括評価(包括払い)によって一定の点数になっており、点数は在院日数によって段階的に引き下げられる。ある病院での個々の患者の在院日数が、DPC 病院の平均在院日数と同じであれば、平均点数しか得られない。そこで病院経営者は、在院日数を他のDPC 病院より短くすることを目指す。ところが他の病院経営者も同じ方向を志向するので、平均在院日数の短縮に歯止めがかからず、ますます在院日数の短縮化が進む。 

「がん」に着目してみよう。2008 年4 月現在、がん拠点病院32の約9 割がDPC病院である。悪性新生物(がん)の患者の平均在院日数は、かねてより減少傾向に 
あったが、2002 年には35.7 日、2005 年には29.6 日と6.1 日短くなった 
一方、外来化学療法(通院して抗がん剤の点滴などを受ける)の件数は、2006 年には約80 万件であったが、1 年後の2007 年には約109 万件33になった 

安全に退院し、身近な医療機関に通院できているのなら良い。しかし、2006 年に外来化学療法を行っていた医療機関は、病院で1,228(一般病院の15.6%)、診療所では171(診療所の0.2%)に止まる34。多くの(完治していない)患者は、 正式には、がん診療連携拠点病院。専門的ながん医療等を行うため、都道府県がん診連携拠点病院は原則、都道府県ごとに1 か所、地域がん診療連携拠点病院は二次医療圏ごとに1 か所整備される。 

2008 年4 月1 日現在、都道府県がん診療連携拠点病院は、北海道、滋賀県、香川県はなし。宮城県、東京都、福岡県は2 か所で計47 か所。地域がん診療連携拠点病院は304 か所。 

遠方の医療機関に体力と時間をかけて通わなければならない。また75 歳以上の「独居」およびいわゆる「老々世帯(夫婦とも75 歳以上)」の比率は、1995 年には22.5%であったが、2005 年は33.2%になった。高齢者が在宅医療を受けたり、通院したりすることは容易ではなく、危険もある。DPC は、総合規制改革会議の本音によれば、医療費削減が狙いである。今のところDPC 病院の数を増やすため、DPC 病院が高収入を得られるという利益誘導がなされているが、梯子を外されるのは時間の問題である。ここで捻出された財源は、特定の医療機関や、特定の企業が経営する介護サービス事業者に集中することになるだろう。 

DPC は、結果として在宅医療も進める。そして余裕のある人たちを対象にした在宅サービスが拡大する。しかし、生活に困窮する人々は、全額自己負担で付加的 
なサービスを受けられないことはもちろん、家族が職をなげうって介護にあたるしかない状況に追い込まれかねない。